Dr W. Lindemann : Le logiciel métier du généraliste : état et potentiel

État des lieux de l’utilisation et de l’impact des logiciels utilisables par le généraliste sur la qualité des soins ainsi que leur potentiel

Résumé d’une conférence donnée à la journée « L’informatique au service du médecin généraliste » organisée par l’Association Française d’Informatique Médicale (AIM) le 17. 5. 2017 à Paris.

L’ordinateur change profondément notre pratique

L’ordinateur s’est glissé dans nos cabinets et change tous les aspects de notre pratique, dont en premier lieu la relation médecin – patient qui a pris la forme d’une triangulation « médecin – ordinateur – patient ». Le logiciel médical réclame bien souvent plus d’attention que notre patient [Saleem 2014] et rend la consultation encore plus complexe, à cause de la masse d’informations disponibles [Ariza 2015].

À travers l’ordinateur, l’Assurance maladie nous confie également plus de tâches administratives, lors d’une consultation dont la durée reste égale.

Mais sert-il à quelque chose ?

On incite à l’informatisation du cabinet mais son impact sur la pratique est loin d’être significatif voire prouvé [Lau 2012]. Les quelques études qui évaluent les fonctionnalités des logiciels médicaux trouvent qu’ils sont une simulation électronique d’un dossier papier : tout ce qui va dans le sens du support à la décision ou de la décharge des tâches répétitives et automatisables est encore à son stade initial [Darmon 2014, Naulin 2010]. L’ordinateur peut éviter des erreurs [Seidling 2016] et on met beaucoup d’espoir et d’incitation financière dans l’aide à la décision par des alertes automatiques lors de la prescription. Cela se traduit en réalité par un déluge d’alertes et de messages de précaution maintes fois décrits et décriés dans la littérature [à titre d’exemple : Sittig 2015]. Ces alertes, faites mécaniquement et sans la moindre considération du profil du patient concerné, sont donc une charge de plus qui distrait l’attention du praticien. D’après la connaissance de l’auteur, il y a dans le monde au total TROIS études qui décrivent comment rendre ces alertes plus pertinentes en prenant en compte les données patient dont le logiciel dispose déjà : deux en milieu hospitalier [Seidling 2014, Czock 2015], et une en médecine générale [Lindemann 2016a], encore en cours. Il n’est donc pas étonnant qu’on trouve un lien entre la maitrise de l’outil informatique et la qualité de vie du médecin [Jones 2013, Lindemann 2016b]. Le nombre croissant de fonctionnalités d’un logiciel peut augmenter le stress professionnel perçu par le médecin utilisateur [Babott 2014, Gregory 2017]. Vu la grave dysfonctionnalité des systèmes dites d’aide à la décision lors de la prescription, il n’est pas étonnant que leur présence soit liée à des taux de burn-out plus élevés [Shanafelt 2016].

Il crée des nouveaux types d’erreur

L’ordinateur n’est pas toujours utile ; sa complexité et son utilisabilité souvent limitée peuvent induire à des nouveaux types d’erreur, par exemple la sélection du faux médicament dans une liste déroulante ou du faux dosage si option dosage par défaut [Brown 2017a].

On est mal préparé à son emploi

Si outre-Rhin des recommandations pour la formation en informatique des étudiants en médecine [Dugas 2012] et même en soins infirmiers [Hübner 2017] existent, il n’y a rien d’analogue dans la douce France. Lors de l’internat en médecine générale, le sujet « informatique du cabinet » brille le plus souvent par son absence, ce qui équivaut, selon le modeste avis de l’auteur, à ne pas enseigner l’emploi du stéthoscope lors du 2e cycle. Très peu de recherches s’intéressent également aux méthodes de formation en informatique médicale [Brown 2017b].

Par conséquent, on ne sait pas en profiter

Les rares études qui évaluent comment les médecins savent utiliser leurs logiciels montrent qu’on ne sait pas les exploiter à leur juste valeur, mais que les formations qui existent (en France depuis 2013) pour les principaux logiciels médicaux font effet [Ancker 2014, Lindemann 2016b]. Pourtant, seulement la connaissance et l’utilisation des fonctionnalités avancées d’un logiciel ont un impact sur la performance d’un cabinet [Raymond 2015].

Et on n’en parle même pas

Il n’y avait pratiquement pas de contributions concernant l’informatique en médecine générale lors des derniers congrès de médecine générale en France (les congrès du CNGE et du CMGF) et leur homologue du monde germanophone (le congrès de la Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin) ainsi qu’au congrès d’informatique médicale germanophone (organisé par la Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik GMDS), sans homologue francophone (hormis celles de l’auteur). Apparemment cela n’intéresse pas les enseignants en médecine générale : l’auteur de ces lignes a proposé deux sujets de thèse en lien avec l’informatique médical au département de médecine générale le plus proche[1], pertinents d’après l’avis des personnes de l’AIM présents lors de la journée, … sans même recevoir une réponse.

Une vision pour l’avenir proche comme pour l’avenir lointain

L’insuffisance des logiciels médicaux actuels est reconnue [Saleem 2014] et on réclame des logiciels d’une nouvelle génération [Saleem 2013, Winter 2017]. L’ordinateur possède un potentiel qui dépasse celui du dossier papier, qu’il est venu remplacer [Price 2013] : depuis des décennies il est bien connu qu’une amélioration significative du taux de vaccination et d’autres actes de prévention est possible par des alertes automatiques [Mitchel 2001], ce qui est démontré également par des études actuelles [Au 2010, Schuler 2016]. En Alsace, l’ADECA, l’association responsable du dépistage du cancer du côlon nous donne, sur papier, un algorithme de décision « coloscopie » ou « hémoccult » (image 1). L’informatique des années 1980 aurait pu le réaliser sur ordinateur. On reconnaît que la prévention est le maillon faible de notre système de santé, il est même techniquement impossible de faire tous les actes de prévention possibles [Bucher 2016] mais personne ne pense à les automatiser grâce à l’ordinateur du cabinet [Tran Phong 2017].

Mais l’ordinateur peut aller bien plus loin : il peut également saisir une bonne partie de l’anamnèse [Anand 2015] – à commencer avec les coordonnées postales et l’état civil du patient, capter ses antécédents et l’interroger sur ses plaintes actuelles.  Un jour viendra l’intégration des données génétiques de chaque patient pour une pharmacothérapie personnalisée [Welch 2013, Goldspiel 2014] ... Techniquement réalisable et déjà réalisé en médecine préventive du travail (image 2), sera une sorte de poste médical automatique qui, installé au cabinet médical, effectuera une partie de l’examen physique : poids, taille, pouls, tension artérielle, température, une débimétrie, même un ECG ou une audiométrie. Un tel appareil s’adaptera au patient, en utilisant les technologies de pointe comme la reconnaissance vocale : le résultat sera transmis au dossier électronique et disponible au moment de la consultation, déchargeant ainsi le praticien de 30% ou plus de ses tâches et le libérant ainsi pour l’essentiel : la relation médecin-patient.

Je remercie Mlle Manon WATTIAU étudiante en master 2 de psychologie à Strasbourg pour l’apport de son expertise dans la langue de Molière.

Références de littérature

Anand V, McKee S, Dugan TM et al. Leveraging electronic tablets for general pediatric care. Appl Clin Inf 2015; 6:1-15

Ancker JS, Kern LM, Edwards A et al. How is the electronic health record being used? Use of EHR data to assess physician-level variability in technology use. J Am Med Inform Assoc 2014; 21:1001-1008

Ariza F, Kalra D, Potts HWW. How do clinical information systems affect the cognitive demands of general practitioners? Usability study with a focus on cognitive workload. J Innov Health Inform 2015; 22(4): 379-390

Au L, Oster A, Yeh H et al. Utilizing an electronic health record system to improve vaccination coverage in children. Appl Clin Inf 2010; 1(3): 221–231

Bae J, Ford EW, Kharrazi HHK, Huerta TR. Electronic medical reminders and smoking cessation activities in primary care. Add Beh 2018; 77: 203-209 doi: 10.1016/j.addbeh2017.10.009

Babott S, Baier Manwell L, Brown R et al. Electronic medical records and physician stress in primary care: results from the MEMO study. J Am Med Inform Assoc 2014; 21: e100-e106 doi 10.1136/amiajnl-2013-001875

Brown CJ, Mulcaster HL, Triffit KL et al. A systematic review of the types and causes of prescribing errors generated from using computerized provider order entry systems in primary and secondary care. J Am Med Inform Assoc 2017; 24 (2): 432–440 (2017a) 

Brown CL, Reygate K, Slee A et al. A literature review of the training offered to qualified prescribers to use electronic prescribing systems: why is it so important? Int J Pharm Practice 2017; 25 (3) : 195–202 (2017b)

Bucher S, Maury A, Rosso J et al. Time and feasibility of prevention in primary care. Family Practice 2016; 34 (1): 49-56

Czock D, Konias M, Seidling HM et al. Tailoring of alerts substantially reduces the alert burden in computerized clinical decision support for drugs that should be avoided in patients with renal disease, J Am Med Inform Assoc 2015; 22:881-887

Darmon D, Sauvant R, Staccini P et al. Which functionalities are available in the electronic health record systems used by French general practitioners? An assessment study of 15 systems, Int J Med Inf 2014; 83, 37-46

Dugas M, Röhrig R, Stausberg J. What competencies in Medical Informatics are required for physicians? Presentation of a catalog regarding learning objectives for medical students. GMS Med Inform Biom Epidemiol 2012; 8 (1): Doc04 doi 10.3205/mibe000128

Gregory ME, Russo E, Singh H. Electronic health record alert-related workload as a predictor of burnout in primary care providers. Appl Clin Inf 2017; 8 (3): 686-697

Goldspiel BR, Flegel WA, DiPatrizio G et al. Integrating pharmacogenetic information and clinical decision support into the electronic health record. J Am Med Inform Assoc 2014; 21: 522-528

Hübner U, Egbert N, Hackl W et al. What nursing informatics core competencies are needed by nursing professionals in Austria, Germany and Switzerland? Recommendations by  GMDS, ÖGPI and IGPI. GMS Med Inform Biom Epidemiol 2017; 13 (1): Doc02 doi 10.3205/mibe000169

Jones CD, Holmes GM, Lewis SE et al. Satisfaction with electronic health records is associated with job satisfaction among primary care physicians, Inform Prim Care 2013; 21 (1):18-20

Kiel JM (editors). Healthcare Information Management Systems: Cases, Strategies, and Solutions, Springer International 4th edition 2015Lau F, Price M, Boyd J et al. Impact of electronic medical record on physician practice in office settings: a systematic review. MBC Medical Informatics and Decision Making 2012 ; 12 : 10 doi : 10.1186/1472-6947-12-10

Lau F, Price M, Boyd J et al. Impact of electronic medical record on physician practice in office settings: a systematic review. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012, 12:10

Lindemann WB Sur les possibilités de réduction du nombre des alertes automatiques lors de la prescription créées par un logiciel métier. Poster 253 : 16th Congrès annuel du CNGE à Grenoble 11/23/2016. (2016a) Disponible sur researchgate.net « Wolfgang B. Lindemann »

Lindemann WB Sur l’exploitation du logiciel médical et la qualité (de vie) du médecin généraliste.  Poster 26: 10th Congrès Médecine Générale France 3/ 31/ 2016  (Paris/France). (2016b). Disponible sur researchgate.net « Wolfgang B. Lindemann »

Mitchel E, Sullivan F. A descriptive feast but an evaluative famine: systematic review of published articles on primary care computing during 1980-97. BMJ 2001; 322:279-282

Naulin B. Analyse et comparaison des logiciels médicaux les plus utilisés en cabinet de médecine générale et réflexions sur les améliorations futures à envisager, Thèse de doctorat, Université Paris Diderot – Paris 7; 2010

Price M, Singer A, Kim J. Adopting electronic medical records. Are they just electronic paper records? Can Fam Physician 2013; 59: e322-9

Raymond L, Paré G, Ortiz de Guinea A et al. Improving performance in medical practices through the extended use of electronic medical record systems : a survey of Canadian family physicians. BMC Medical Informatics and Decision Making 2015; 15:27

Saleem JJ, Flanagan ME, Wilck NR et al. The next-generation electronic health record: perspectives of key leaders from the US department of Veteran Affairs. . J Am Med Inf Assoc 2013; 20: e175-e177 doi: 10.1136/amiajnl-2013-001748

Saleem JJ, Flanagan ME, Russ A et al. You and me and the computer makes three: variations in the exam room use of the electronic health record. J Am Med Inf Assoc 2014; 21: e147-e151 doi 10.1136/amiajnl-2013-002189

Schuler U. Vergleichende Studie über steigende Quoten der Influenza- und Pneumokokken-Impfung unter Patienten mit chronischen Erkrankungen und Patienten über 60 Jahren nach Einführung der Praxissoftware Impf-doc. Dissertation zum Erwerb des Doktorgrades der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München 2016 (Thèse de doctorat à la faculté de médecine de l’université Ludwig Maximilian Munich/ Allemagne „Étude comparative sur l‘augmentation du taux de vaccination antigrippale et antipneumocoques chez des patients atteints d‘affections chroniques ou plus âgés que 60ans suite à l‘introduction du logiciel médical Impf-doc“).

Seidling HM, Klein U, Schaier M, Czock et al. What, if all alerts were specific – Estimating the potential impact on alert burden, Int J Med Inf 2014; 83: 285-291

Seidling HM, Faller CK, Thalheimer M et al. Formale Fehler bei der Rezeptverschreibung sind bei der Nutzung elektronischer Verordnung und Schulung erheblich reduziert. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: e1-e7 (L’utilisation d’un logiciel métier et une formation respective réduisent clairement le nombre d’erreurs formelles lors de la prescription de médicaments).

Shanafelt TA, Dyrbye LN, Sinsky Ch et al. Relationship between clerical burden and characteristics of electronic environment with physician burnout and professional satisfaction. Mayo Clin Proc 2016; 91 (7): 836-848 

Sittig DF, Longhurst CA et al. Electronic health record features, functions and privileges that clinicians need to provide safe and effective care for adults and children. In: Weaver CA, Ball MJ, Kim GR, Kiel JM (editors). Healthcare Information Management Systems: Cases, Strategies, and Solutions, Springer International 4th edition 2015

Tran Phong E, Allermoz E. La prévention, maillon faible de notre système de santé. Médecins 2017 ; 49 :17-22

Welch BM, Kawamoto K. Clinical decision support for genetically guided personalized medicine: a systematic review. J Am Med Inform Assoc 2013; 20: 388-400

Winter A, Takabayashi K, Jahn F et al. Quality requirements for electronic health record systems. Methods Inf Med 2017; 56 (Open): e92-e104

Résumé

L’introduction des logiciels médicaux change profondément la pratique du médecin. Il y a une forte incitation à leur utilisation, mais leur impact pour l’amélioration de la pratique n’est pas encore établi, ce qui est partiellement dû à leur état encore très basique. Les médecins sont mal préparés à l’informatisation de leur métier. Il y a très peu de recherche en matière d’exploitation informatique mais des pistes prometteuses existent.

Abstract

The introduction of electronic health records deeply changes every day’s practice of a family physician. There is a strong incitation to use them, but their impact on the improvement of care has not yet been established, which is partially a consequence of the still very basic functionalities. Family physicians are poorly prepared to the transformation of their profession because of informatics. There is very little research on how to better use computers in medicine but there are promising approaches.

Image 1

Image 2 www.ipex5.com

État des lieux de l’utilisation et de l’impact des logiciels utilisables par le généraliste sur la qualité des soins ainsi que leur potentiel

Résumé d’une conférence donnée à la journée « L’informatique au service du médecin généraliste » organisée par l’Association française d’Informatique Médicale (AIM) le 17. 5. 2017 à Paris.

Résumé

L’introduction des logiciels médicaux change profondément la pratique du médecin. Il y a une forte incitation à leur utilisation, mais leur impact pour l’amélioration de la pratique n’est pas encore établi, ce qui est partiellement dû à leur état encore très basique. Les médecins sont mal préparés à l’informatisation de leur métier. Il y a très peu de recherche en matière d’exploitation informatique mais des pistes prometteuses existent.

Abstract

The introduction of electronic health records deeply changes every day’s practice of a family physician. There is a strong incitation to use them, but their impact on the improvement of care has not yet been established, which is partially a consequence of the still very basic functionalities. Family physicians are poorly prepared to the transformation of their profession because of informatics. There is very little research on how to better use computers in medicine but there are promising approaches.             

[1] Description détaillée sur www.wolfganglindemann.eu « My research ».